Em 17/05/06, quarta-feira, a Organização Mundial da Saúde anunciou a morte, numa mesma família, na Indonésia, de cinco pessoas, por Influenza Aviária e levantou, pela primeira vez, a possibilidade de infecção intra-humana, isto é, uma pessoa infectada terá transmitido o vírus para as demais, temor já manifestado pela OMS desde 2003. Primeiro, o vírus, comum em aves silvestres, que se dissemina via migração, às vezes transoceânica, especialmente as aquáticas (Anseriformes,etc.), teria chegado às aves domésticas e dessas, por um salto em que se rompeu a barreira de classes (de aves para mamíferos), chegou ao homem e, era o que se temia, evoluiria a seguir para o novo tipo de adaptação (homem-homem). Caso se confirme, o vírus finalmente tê-lo-ia conseguido. Quadro 1 - Subtipos antigênicos do vírus da Influenza A Hospedeiro Principal : Homem - Subtipo/Ano de isolamento: H2N8 (1980); H3N8 (1900); H1N1 (1918); H2N2 (1957); H3N2 (1967) - Outros hospedeiros, notas: Suínos. Hospedeiro Principal :Aves, especialmente aquáticas, migratórias - Subtipo/Ano de isolamento: Grande variedade antigênico entre H5 e H7H5 N1 - Outros hospedeiros, notas: H5N1 Homem. Hospedeiro Principal: Suínos - Subtipo/Ano de isolamento: H1N1 (1918); H3N2 - Outros hospedeiros, notas: Homem. Hospedeiro Principal: Eqüinos - Subtipo/Ano de isolamento: H7N7 - Outros hospedeiros, notas: Não ocorre na Oceania e Islândia A influenza é reconhecida classicamente como doença infecto-contagiosa endêmica devida a um grupo de vírus (influenza vírus), dos grupos A, B e C, diversos subtipos nomeados por HxNx, em que H= hemaglutinina e N= neuraminidase. São reconhecidos atualmente quinze antígenos H e nove antígenos N. Mutações e rearranjos genéticos são responsáveis pela eclosão de novas estirpes dentro de um subtipo, de patogenicidade variável. A identificação é dada por letras e números como segue: H0N1, (GRUPO A0, tipo humano). São tipos humanos ainda o H1N1 (A1), H2N1, H2N2, H3N1, H3N2; em animais temos: HswN1(suíno), HeqN2 (eqüino) H av N de 1 a 8 (aviar), entre outros. O equi é hoje chamado H7 N7. O H1 N1 é encontrado em suínos. A transmissão se dá pela via oro-fecal e multiplicação viral na mucosa intestinal. A infecção humana se dá em contato íntimo com aves, em criatórios do tipo não industrial, com condições higiênicas precárias. A ingestão de carnes e ovos devidamente cozidos não parece oferecer risco para humanos. A doença é classificada na lista A da O.I.E, isto é, de notificação compulsória. Os anserifomes (patos, gansos, marrecos) raramente adoecem mas podem albergar e liberar o vírus para o meio; as demais aves domésticas, principalmente os pintos, podem apresentar quadro subclínico ou clínico agudo benigno com cura aparente, permanecendo portadores; nesse caso, o transporte e comercialização em aglomerados (mercados públicos, p.ex.) pode favorecer a contaminação ambiental e disseminação da doença; a movimentação de equipamentos e pessoas de um criatório a outro também pode contribuir na ocorrência de surtos. Surtos com alta mortalidade em criações domésticas não são comuns e sugerem a emergência de algum subtipo altamente virulento. O médico veterinário deve ficar alerta diante de quadro respiratório grave e repentino, acompanhado de diarréia, edema da cabeça, cianose, sinusite e lacrimejamento, especialmente em aves jovens e, em poedeiras, acompanhado de diminuição na postura. A forma grave, especialmente o edema e cianose, exige diagnóstico diferencial com doença de Newcastle ou, no caso de diarréia, cólera aviária. Devem ser encaminhados ao laboratório swab traqueal e intestinal para isolamento em ovo embrionado. Testes sorológicos (IDGA, ELISA ou Hi) permitem a tipagem da amostra (laboratórios de referência). O controle da doença é realizado pelo monitoramento de aves migratórias que adentram o território nacional (captura, colheita de soro sangüíneo, anilhagem e soltura, após resultado negativo), por amostragem, segundo os pontos e épocas da respectiva rota, dados que podem ser obtidos junto ao IBAMA. Aves importadas devem, na medida do possível, ser acompanhadas de atestados negativos e permanecer em quarentena, no ponto de desembarque, retestadas após esse prazo e, se negativas, enviadas ao destino. O controle inclui ainda notificação rápida de toda suspeita de caso humano e animal, desinfeção rigorosa das instalações e, caso confirmado, abate e destruição de todo o lote (vazio sanitário). Os trabalhadores que lidam com aves devem ser mantidos sob observação e enviados ao serviço médico assim que apresentarem qualquer quadro gripal, por brando que seja. Entendidas as zoonoses como enfermidades transmissíveis que circulam naturalmente entre humanos e animais e, dentre elas, as emergentes como as de registro recente, a humanidade encontra-se frente a uma ameaça real e assustadora. A intima relação influenza humana-influenza animal é sugerida desde 1918 (em suínos, Koen, 1918 e Shope, 1931, vírus extremamente próximo do tipo A2 humano); em eqüinos, a influenza é conhecida desde o século XII e Kasel, (1965), nos Estados Unidos, reproduziu a doença em voluntários humanos e identificou o vírus como do grupo A, chamado Equi A.equi(HeqN2). Amostras muito próximas do tipo A humano foram encontradas em patos, na Europa, desde 1956. Da galinha doméstica se isolou, na Dinamarca em 1949, vírus próximo do tipo A humano, chamado, então, vírus N, e em aves migratórias, em 1962 chamado vírus Tern. Em 1940 isolou-se o vírus B e posteriormente o grupo C, em humanos. Desde 1975 as influenzas suína e eqüina são consideradas zoonoses já confirmadas e a aviar como possível; na verdade, em 1967 já se levantava a suspeita, mas, reconhecia-se a falta de estudos a respeito. Embora capaz de grande variação genética (responsável por epidemias como as de: 1933, 1946, 1947, 1948, 1956, 1957, 1967, 1968(H3N2), 1972 e 1973, sem falar da Gripe Espanhola, de 1918, com milhares de mortes), o vírus é reconhecido como agente de quadro respiratório benigno, de curso rápido, caráter endêmico e restrito (cada tipo coloniza uma espécie, em regra, apenas ela). O que está acontecendo? O que há de novo? Em dezembro de 1997 foi registrada, em Hong Kong, a morte de quatro pessoas por gripe devida ao vírus H5 N1 (aviar). Na ocasião foram sacrificadas 1,2 milhões de aves. Desde então, a doença, em aves e humanos, expandiu-se velozmente; entre 1997 e dezembro de 2005 apresentou-se em 50 países, com destaque para China, Vietnã, Tailândia, Indonésia, Cambodja, Grécia, Romênia, Turquia, Croácia, Canadá, Rússia e Reino Unido. Ao final do mês de maio de 2006 a OMS confirmava a ocorrência em 10 países de 132 casos fatais em humanos, 72 apenas na Ásia e mais de 200 milhões de aves foram sacrificadas. (Relatório da OMS, de 22/05/2006). O vírus da influenza aviar foi descrito por Beach, em 1926, e isolado, em ave, em 1934, por Burnet. Apresenta alta transmissibilidade, podendo a ave infectada morrer em torno de quatro dias. Mas a maior parte pode permanecer como portadora sã. Uma vacina eficaz foi obtida pela primeira vez em 1933, por Beaudette e Hudson. Modernas formulações, em estudo, apresentam vírus vivo atenuado e antígenos para detecção de reagentes sorológicos já estão disponíveis. Alguns países adotam vacinas inativadas oleosas, em criações de perus, mas estas podem não proteger contra variantes emergentes; de modo geral, os organismos internacionais não recomendam a vacinação. Não parece, assim , que se trate de algo tão novo. No caso humano, surtos pelo tipo A são esperados a cada três a quatro anos, pelo tipo B a cada vinte anos e pelo tipo C não tem relevância epidemiológica; os surtos ocorrem principalmente no inverno, em crianças e têm gravidade apenas em idosos, para os quais existe uma vacina altamente eficaz, gratuita durante as campanhas nas unidades públicas de saúde. Voltemos a 2002. Em novembro daquele ano, em Quang-Dong na China, algumas pessoas apresentaram um estranho quadro respiratório severo, altamente letal. Em 15/03/2003, a OMS já informava a eclosão da SARS (Síndrome da Angústia Respiratória Severa), popularmente, pneumonia asiática. Em questão de dias a doença já era notificada em mais de 30 países, em especial, China, Hong Kong, Vietnã, Taiwan e Canadá. Em 05/07/2003 data do último registro, tinham adoecido 8445 pessoas (5328 só na China), com 916 mortes (347 na China). O país perdeu por redução no turismo mais de 1 milhão de postos de trabalho (suspensão de vôos para o país), 8,8 bilhões de dólares com turismo externo e 24,5 bilhões com o interno. O volume de informações a respeito do tema, em um mundo informatizado, é imenso e atualiza-se a cada dia. O episódio SARS serviu de alerta: intenso trânsito internacional de pessoas e produtos, especialmente alimentícios, de origem animal (turismo, negócios) acaba por favorecer a expansão em alta velocidade de doenças até então incomuns e mesmo raras ou extre-mamente localizadas. Em tal situação qual é o papel do médico veterinário? Ora, a influenza aviar é nossa velha conhecida (pelo menos há 80 anos), e que tinha tudo para chegar ao homem, sempre se soube. E então? Pense o médico veterinário brasileiro nos milhões de vidas humanas sob risco iminente; pense ainda no desmonte de uma avicultura das mais avançadas do mundo (em quantidade e qualidade), nos prejuízos incalculáveis aos produtores, aos consumidores e ao estado brasileiro. O que pode ser realizado, então? Nos estados vêm sendo implantados Comitês de Controle de Provável Epidemia de Influenza, com toda uma logística necessária prevista sendo instalada. O que podemos propor? Que o Ministério da Agricultura em convênios com as Secretárias Estaduais de Saúde e Agricultura, Federações de Agricultura, Universidades, Cooperativas e Meios de Comunicação, agilize o fornecimento de materiais e meios para a vigilância epidemiológica, principalmente de aves migratórias que migrem para o território nacional (testes sorológicos), trânsito interno e externo de aves e subprodutos, orientação aos agricultores e consumidores, entre outras medidas. Que o sistema CFMV/CRMVs, SBMV, Sociedades Estaduais, profissionais públicos e autônomos, suspendendo eventuais (compreensíveis) diferenças, unam-se diante dessa emergência. A Medicina Veterinária brasileira, de tão longa e bela história de desprendimento e dedicação exemplar ao interesse público, precisa sentir-se convocada para mais uma copa, copa diferente, na qual o troféu vai para toda a categoria: a certeza de ter mais uma vez servido com competência e lealdade ao Brasil e ao seu povo; nenhum profissional está mais apto que nós para essa empreitada, vamos encará-la e vencê-la. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA ALEXANDER, D.J.; BROWN IH Recent zoonoses caused by influenza A viruses. Scientific and Technical Review. v 19, p. 197-225, 2000. BRASIL MAPA. Nota Técnica – PNSA nº 01/2004. Influenza Aviária.Disponível em: http://www.agricultura.gov.br/ BRASIL Ministério da Saúde. Influenza-Vigilância Epidemiológica no Brasil- Situação Epidemiológica. (Disponível em: http://portal.saúde.gov.br/svs/visualizar_texto.cfm?idtxt=21728 BRASIL Ministério da Saúde. Influenza-Vigilância Epidemiológica no Brasil- Situação Epidemiológica. 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